Una vez diagnosticada la fibrilación auricular, se debe hacer una aproximación clínica al paciente para evaluar la gravedad de su sintomatología, el patrón de la arritmia y su estabilidad hemodinámica, así como controlar los factores de riesgo asociados. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda en sus guías de práctica clínica la determinación del estado funcional del sujeto aplicando la escala EHRA modificada.

Tras la valoración inicial se planificará un estudio protocolizado que incluirá:

• Una analítica básica que permita estimar el estado de la función renal, descartar anemia y disfunción tiroidea.

• Una radiografía de tórax para descartar patología pulmonar asociada.

• Un ecocardiograma transtorácico para conocer el estado de la función ventricular, el tamaño de las cámaras cardíacas (con especial interés en la aurícula izquierda) y la presencia de valvulopatías.

Otros estudios pueden ser necesarios. En sujetos dirigidos a un control de la frecuencia cardíaca o en los que existan dudas sobre la sintomatología producida por los episodios paroxísticos de fibrilación auricular, la monitorización electrocardiográfica contínua puede ser de utilidad. El ecocardiograma transesofágico es más preciso que el transtorácico en la valoración de determinadas valvulopatías (sobre todo la insuficiencia mitral) y en descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda si se decide una estrategia de cardioversión precoz.

La elección de tratamiento de la fibrilación auricular depende del objetivo que se proponga en función de las necesidades del paciente: manejo del episodio agudo, mitigación de los factores de riesgo y comorbilidades asociadas, control de la frecuencia cardíaca, y estrategia de control del ritmo cardíaco.

• Control de la frecuencia cardíaca: Indicada en sujetos en los que no se contemple la recuperación del ritmo sinusal, o sea imposible. El objetivo es evitar los síntomas debido a la frecuencia cardíaca elevada y prevenir el eventual deterioro de la función ventricular que pudiera ocurrir, mediante el uso de fármacos betabloqueantes.

• Control del ritmo cardíaco: El objetivo de esta estrategia es mantener al paciente en ritmo sinusal, empleando fármacos antirrítmicos o un abordaje invasivo por medio de ablasión. El mantenimiento del ritmo sinusal se asocia a un mejor pronóstico vital y a una reducción de los síntomas, y se emplea en pacientes jóvenes (menores de 70 años).

Los pacientes sintomáticos (habitualmente por disnea de esfuerzo o palpitaciones), pero en situación clínica estable y sin cardiopatía de base importante deberían ser tributarios de restablecer cuanto antes el ritmo sinusal, lo que permitirá el control de los síntomas y detendrá el remodelado atrial. Para ello habrá que tener en consideración dos aspectos: el estado de anticoagulación del sujeto y la cronología de inicio de la arritmia.

En pacientes muy sintomáticos (disnea en reposo, angina, síncope o presíncope), con una situación hemodinámica inestable (por hipotensión arterial o insuficiencia cardíaca), o con una cardiopatía de base grave (disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo, estenosis mitral, estenosis valvular aórtica grave) se habrá de tratar intensivamente el episodio agudo. Junto a las medidas de sostén habituales (oxigenoterapia, apoyo ventilatorio) y el tratamiento de la enfermedad cardíaca o extracardíaca subyacente, se ha de valorar la posibilidad de cardioversión.

En pacientes con fibrilación auricular sintomática pero estables hemodinámicamente en los que se contemple la cardioversión, puede plantearse farmacológica o eléctrica, según preferencia del paciente y disponibilidad de recursos. El perfil de eficacia y seguridad de los diferentes fármacos empleados por la cardioversión suele no ser tan efectivo en pacientes graves o con cardiopatías graves, por lo que en esta situación se habrá de optar por una cardioversión eléctrica.

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Cada vez cobra más importancia el tratamiento invasivo de la fibrilación auricular mediante el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares usando crioablación (frío) o ablación con RF (calor), lo cual evita el uso continuado de fármacos antiarrítmicos y sus efectos secundarios.

En el manejo a largo plazo de los pacientes con fibrilación auricular hay que considerar varios aspectos fundamentales: aliviar los síntomas, manejar adecuadamente la enfermedad cardiovascular concomitante u otras enfermedades relacionadas con la arritmia, la prevención de eventos tromboembólicos y el control de la frecuencia cardíaca o el mantenimiento del ritmo sinusal.